quinta-feira, 1 de agosto de 2013

Por que a FIV pode dar errado - Parte I: Fatores principais

A avaliação das falhas de tratamentos por fertilização in vitro é muito complexa e deve ser individualizada para cada casal.
Cada médico tem a sua experiência profissional e obedece rigorosamente o conceito da “medicina baseada em evidências” e nem sempre solicitam todos os exames.
Do ponto de vista médico, isso é compreensível pois nem todos os exames são necessários, mas do ponto de vista do casal, a frustração leva a um questionamento:  por que o médico não pediu estes exames antes?”
Dentre os fatores que afetam a fecundação, segue um resumo da pesquisa complementar por falha da fertilização in vitro:

1)      Embrião

Um problema comum são as eventuais alterações cromossômicas do embrião, que impedem a implantação, principalmente em mulheres com mais de 40 anos, mesmo quando eles têm um aspecto próximo à perfeição no dia da transferência. Para prevenção, existe o exame PGD (Pré-implantation Genetic Diagnosis), traduzindo para o português DPI (Diagnóstico Pré-Implantacional) realizado para diagnosticar anomalias cromossômicas do embrião.
Outro problema é a espessura aumentada da zona pelúcida, a membrana que envolve o embrião, a qual, nessas condições, atrapalha a implantação. Para diagnosticar essa alteração utiliza-se o “Assisted Hatching”, um procedimento realizado pelo laser, que faz pequenas aberturas nessa camada, ajudando na implantação. Essa técnica pode ser também utilizada em embriões fragmentados, retirando os fragmentos e melhorando seu potencial de implantação.
O fator masculino pode ser também responsável pela má qualidade embrionária. Além da repetição do espermograma, outros exames poderão ser realizados ou refeitos. Recentemente, tem sido indicado o exame de Fragmentação do DNA dos Espermatozoides (SCSA – Sperm Chromatin Structure Assay ou teste de estrutura cromatina espermática), que quando está alterado reduz a capacidade reprodutiva dos homens.
Os protocolos de indução de ovulação e as drogas utilizadas podem ter influência direta no número e qualidade dos óvulos e embriões, por isso mudanças nesse aspecto, podem ocorrer. Não há um esquema único de remédios que seja ideal para todas as mulheres. Existem muitos medicamentos de ótima qualidade que são ideais para algumas pacientes, mas não para outras. Nem sempre é possível acertar na primeira tentativa. Portanto, após uma análise criteriosa do ciclo anterior, nova possibilidade pode ser recomendada.
Existem outros exames que avaliam a qualidade dos embriões, como análise do meio de cultura em que eles se desenvolvem no laboratório, aparelhos que avaliam o consumo de oxigênio de cada um e a velocidade de divisão celular (Embrioscópio), além de outros que analisam quais embriões têm maior chance de implantação. Entretanto, ainda é necessário que sejam feitos mais estudos para conclusões definitivas a esse respeito.

2)      Útero-Endométrio

Normalmente a avaliação da cavidade uterina é feita antes dos programas de fertilização in vitro, mas, caso ainda não tenha sido feita, essa investigação poderá ajudar a afastar alterações como pólipos, miomas ou aderências que podem impedir a implantação dos embriões. O melhor exame para essa investigação é a videohisteroscopia (visibilização da cavidade uterina por um endoscópio), que, além de diagnosticar as alterações citadas, pode identificar processos inflamatórios (endometrite) não reconhecidos em outros exames comuns ou a presença de células NK (Natural Killer-CD 56) que em concentrações elevadas podem atrapalhar a implantação dos embriões.
As pacientes que tiveram endométrio fino durante a indução da ovulação nas tentativas anteriores poderão ser beneficiadas com o uso do hormônio estradiol, aspirina e outras drogas vasodilatadoras.
Deve-se ser avaliada a hidrossalpinge, que é consequência de um processo inflamatório que dilata as trompas e provoca a formação de conteúdo líquido no seu interior, prejudica o ambiente uterino, dificulta a implantação dos embriões e aumenta a incidência de abortos.
A dificuldade na transferência dos embriões muitas vezes causa traumas no endométrio e atrapalha a implantação do embrião, principalmente quando este ato for acompanhado de dor. A videohisteroscopia com a dilatação do colo ou simplesmente a dilatação do colo uterino isolada beneficia a próxima tentativa que, preferencialmente, deverá ser realizada com sedação. A transferência embrionária sob a visão do ultrassom traz benefícios ainda maiores, pois permite ao médico observar o trajeto do cateter em direção à cavidade uterina, bem como mostrar ao casal a localização exata da colocação dos embriões
Outro fator seria o nível elevado de Progesterona no dia do HCG. A progesterona tem uma função chave durante a segunda fase do ciclo menstrual e é particularmente importante para a implantação dos embriões e progressão da gravidez. Entretanto, nos tratamentos de fertilização in vitro (FIV), quando se realiza a estimulação ovariana, se o nível da progeterona estiver elevado no dia da aplicação do HCG, poderá ser responsável pela queda da receptividade endometrial e consequentemente uma diminuição significativa (10%) na probabilidade de gravidez.
Este fato tem sido o foco de interesse há vários anos, motivo de controvérsias e assunto de muitos debates. Várias estratégias têm sido propostas com o objetivo de impedir a elevação da progesterona no dia do HCG, como a utilização de esquemas mais suaves de estimulação ovariana, dando preferência àquelas com associação de LH ou o cancelamento da transferência do embrião(ões) no ciclo da indução (ciclo fresco), seguindo-se da transferência de embriões congelados-descongelados em um ciclo seguinte natural ou artificialmente preparado. Sugere-se ainda que menos gonadotrofina no final da fase folicular ou a administração de HCG mais cedo, antes da elevação da progesterona pode ser benéfico Estas hipóteses devem ser avaliadas em estudos mais extensos.

3)      Sistema imunológico

Os problemas imunológicos podem ser responsáveis pelo insucesso na fertilização in vitro e por abortos de repetição. Alguns autores acreditam que muitos casos de falha são, na verdade, abortos muito precoces que, após um período curto de implantação embrionária, não chegam a ser detectados nos testes de gravidez, não evoluem e são eliminados. Existem controvérsias a respeito desse tema, mas os resultados positivos após a terapia com vacinas têm nos encorajado a prosseguir com esse tratamento, indicado em situações especiais.
Dentre os principais problemas, temos:

a)      Aloimunidade
É resultante de uma alteração do organismo – que curiosamente aparece quando há semelhança imunológica entre o pai e a mãe (e não quando são muito diferentes) – pode ser detectada por um exame chamado Cross Match.
Considerando que todo ser humano possui a capacidade de rejeitar corpos estranhos (e o embrião pode ser considerado como tal, pois traz com ele o DNA paterno), pode ser considerado estranho ao organismo materno.
Entretanto, em condições normais, o organismo da mãe deve produzir um “anticorpo protetor” – chamado de fração HLA-G –, que protege o embrião contra este “ataque imunológico” e impede a rejeição. Quando esse “anticorpo de proteção” não é formado, os mecanismos de agressão imunológica seguem o seu caminho natural, impedindo a gravidez ou mais tarde provocando o aborto.
Cross Match: é um exame que não apresenta comprovação e por isso, a sua indicação deve ser restrita a alguns casos, entretanto pode ser uma opção. Para se realizar essa pesquisa retiram-se amostras de sangue do homem e da mulher e, em laboratório, realiza-se uma prova cruzada entre os dois, para identificar a presença dos anticorpos. Se não estiverem presentes, será necessário o tratamento com vacinas. Esta imunização é realizada com o sangue paterno, do qual são separadas as células brancas (linfócitos) e com elas preparadas as vacinas, depois injetadas na mãe pela via intradérmica. São realizadas duas ou três aplicações com espaço de tempo de três semanas entre elas.
 Após o término dessa série, o Cross Match é repetido e, confirmando a virada do resultado anterior para positivo, uma nova tentativa de fertilização poderá ser iniciada. Se não houver essa virada, uma nova série de duas aplicações será realizada.

b)     Trombofilias
Existem outros exames que avaliam fatores imunológicos e, junto com este grupo de exames, estão as trombofilias. São doenças pouco frequentes e que provocam alterações de coagulação do sangue. Essas alterações não são detectadas em exames de sangue comuns e, quando existem, aumentam a chance de formar coágulos sanguíneos e causar tromboses mínimas capazes de impedir a implantação do embrião ou provocar abortos. Os exames para essa pesquisa são feitos por coleta de sangue em laboratórios especializados e sempre com indicação médica.
São eles:
·         Anticorpos antifosfolípides
·         Anticorpo antifosfatidil – serina (IgG, IgM e IgA)
·         Anticorpos antitireoideanos
·         Anticorpos antinucleares
·         IgA
·         Células NK (Natural Killer)
·         Anticorpo antiespermatozoide
·         Fator V de Leiden
·         Antitrombina III
·         MTHFR
·         Protrombina mutação
·         Hemocisteína
·         Proteína S
·         Proteína C
·         Beta 2 glicoproteína I

A presença dessas alterações no sangue das mulheres sugere causas imunológicas ou trombofilias. Os tratamentos variam de ingerir uma simples aspirina infantil até tomar medicamentos mais sofisticados, como a heparina, corticoides e imunoglobulina injetável.
Embora essa tecnologia não represente garantia no sucesso para a obtenção da gestação, é uma nova alternativa para aqueles que até o momento não tiveram sucesso em tratamentos anteriores.

4)      Endometriose

A associação da endometriose com a fertilidade tem sido alvo de discussão há muitos anos e a videolaparoscopia é o exame que conclui o diagnóstico.
A endometriose pode atrapalhar o resultado de gravidez mesmo nos programas de fertilização in vitro, e por isso, após a falha desses tratamentos, tal possibilidade de diagnóstico deve ser avaliada, mesmo na ausência de sintomas. A endometriose causa infertilidade pelos seguintes efeitos:
  • ·    influencia os hormônios no processo de ovulação e na implantação do embrião;
  • ·   altera também o hormônio prolactina e as prostaglandinas, que agem negativamente na fertilidade;
  • ·   provoca alterações imunológicas – alterações celulares responsáveis pela imunologia do organismo células NK, macrófagos, interleucinas etc.);
  • ·  interfere na receptividade endometrial – o endométrio, tecido situado no interior da cavidade uterina, local onde o embrião se implanta, sofre a ação de substâncias produzidas pela endometriose (ILH e LIF – leukemia innibitory factor), que atrapalham a implantação do embrião;
  • ·    pode interferir no desenvolvimento embrionário e aumentar a taxa de abortamento.