sábado, 3 de agosto de 2013

“Imunologia da Reprodução”

Pesquisando sobre os motivos que levam ao fracasso da implantação dos embriões em uma FIV, percebi que há 2 grandes grupos de causas (além dos morfológicos): aqueles decorrentes de questões genéticos e os que são decorrentes da problemas imunológicos.
Vou escrever um pouco sobre a questão da imunologia da reprodução humana, na tentativa de conhecer um pouco mais sobre como isso pode ter afetado o tratamento.
Mas já aviso que tudo isso são especulações de pesquisa, pois ainda não conversei com minha médica...

IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE IMUNOLÓGICA
Existem vários distúrbios imunológicos que podem prejudicar o desenvolvimento adequado de uma gestação.
Hoje, que muitos casos de infertilidade anteriormente classificados como esterilidade (ou infertilidade) sem causa aparente (ESCA) se devem, na verdade, a distúrbios imunológicos para os quais existe tratamento.
Um diagnóstico de ESCA não pode ser data antes de uma avaliação imunológica detalhada, pois distúrbios imunológicos podem responder por quadros de abortamentos de repetição e por falhas repetidas de implantação dos embriões.

SISTEMA IMUNOLÓGICO  X  FERTILIDADE
a existência de vários distúrbios imunológicos que podem prejudicar o desenvolvimento adequado de uma gestação, pois a intensidade e a qualidade da resposta do sistema imune materno afetam o sucesso ou insucesso de uma gravidez. Os problemas são os abortamentos repetitivos e as falhas de implantação de embriões.
O sistema imunológico é o principal mecanismo de defesa do nosso corpo contra agentes externos, ou seja, que não fazem parte do organismo. Sendo assim, existem células especializadas do sistema imune que atacam agentes agressores, o que pode ocorrer tanto de forma direta, por meio de uma luta "corpo a corpo" ou pela produção de substâncias, como os anticorpos e as citocinas, que são mediadores químicos fundamentais na organização e no equilíbrio de todo o processo de defesa.
Além de defender o corpo contra agentes externos infecciosos, tais como vírus e bactérias, o sistema imune tem uma importante função de vigilância em relação à presença de células estranhas. Tem o papel de destruir estas células logo no início. No caso da FIV, o corpo estranho é o embrião implantado.

ALOIMUNIDADE
Acredita-se que, para que uma gestação seja bem sucedida, deve haver pouca compatibilidade genética entre a mãe e o feto. Todos provavelmente já ouviram dizer que o risco de malformações e de doenças genéticas é maior quando existe parentesco entre o homem e a mulher. Isto ocorre principalmente porque a consanguinidade aumenta a chance de que um gene recessivo se expresse, caso seja portado pelos dois membros do casal.
Desta forma, a diversidade genética é o caminho encontrado pela natureza para que a reprodução da espécie seja bem sucedida. Acredita-se que o sistema imune materno possua mecanismos para reconhecimento de um feto com carga genética diferente e, com isso, consiga protegê-lo contra a destruição. Haveria, assim, a produção dos chamados anticorpos bloqueadores que protegeriam o embrião recém-implantado no útero. Este tipo de resposta recebe o nome de aloimunidade.
Quando não existe grande variabilidade genética, por outro lado, entre o homem e a mulher, mesmo que eles não sejam parentes, tais anticorpos não são produzidos, deixando o embrião susceptível ao ataque do sistema imune. Este seria o mecanismo para evitar que fetos geneticamente semelhantes fossem gerados. Entretanto, mesmo quando não existe parentesco entre o casal, muitas vezes o sistema imune materno interpreta o embrião como semelhante porque avalia apenas moléculas (do sistema HLA) da membrana das células.
Quando existe um certo grau de semelhança entre o HLA materno e paterno, tais anticorpos bloqueadores não serão produzidos. Isto não significa que existe grande compatibilidade genética entre o casal e que o risco de feto com malformação é maior. Mas o embrião terá chances maiores de ser destruído pelo sistema imune da mãe e o quadro clínico em tais casos poderá ser o de abortamento de repetição.
Para tais casos os médicos podem indicar um tratamento imunológico baseado na utilização de vacinas produzidas com linfócitos (células de defesa presentes no sangue) do pai, que são injetados no organismo da mãe com o intuito de estimular, por uma via diferente, a produção de anticorpos contra o HLA paterno, que poderão, assim, ter o efeito protetor numa gravidez subseqüente. Esta é a teoria que justifica o tratamento de imunização com linfócitos paternos (ILP) para casos de abortamentos de repetição de causa aloimune.
A avaliação da presença de tais anticorpos é feita com um exame denominado cross-match, que pesquisa a existência de anticorpos contra linfócitos paternos no sangue da mãe. Os resultados dos exames de cross-match são usados para indicar o tratamento e para monitorizar a resposta materna à aplicação das vacinas (ILP).

PRODUÇÃO DE CITOCINAS
Existem dezenas de tipos de citocinas diferentes, cada uma com sua função para atuar como mediadores químicos produzidos por células para o funcionamento adequado do sistema imune.
Para que uma gravidez seja bem sucedida, a resposta imune predominante deve ser a de produção das chamadas citocinas Th2. O prognóstico da gestação pode não ser favorável se o tipo predominante de resposta for a Th1, que estimula mais a ação direta das células (resposta celular) em relação à resposta Th2.
Assim, casos de infertilidade podem se dever a um desequilíbrio Th1/Th2. Neste aspecto, acredita-se que as vacinas com linfócitos paternos, além do mecanismo de aloimunidade já explicado, também possam funcionar através do direcionamento do sistema imune materno para uma resposta predominantemente Th2. Tal efeito também pode ser obtido pela administração de imunoglobulina endovenosa.

AUTOIMUNIDADE
Embora o sistema imune de uma pessoa seja "adestrado" a reconhecer substancias estranhas a ele (ditas "não-próprias"), este mecanismo pode não ser perfeito. Algumas vezes, o sistema imune falha ao reconhecer componentes próprios do organismo como estranhos, levando à produção de auto-anticorpos. Estes auto-anticorpos podem levar a quadros de inflamação e de aumento da formação de coágulos no sangue, o que também pode levar a quadros clínicos de abortamentos de repetição e, possivelmente, de falhas da implantação do embrião.
É possível detectar os chamados auto-anticorpos em exames como dosagem de fator anti-núcleo (FAN) e anticorpos anti-fosfolípides (que podem indicar o desequilíbrio do sistema imune). Não necessariamente a mulher será portadora de alguma doença auto-imune, como lupus e esclerodermia.

O FATOR ANTI–NÚCLEO (FAN)
Um distúrbio autoimune que se associa aos anticorpos anti-nucleares é o lupus eritematoso sistêmico. A presença de um FAN positivo, importante frisar este ponto, não indica obrigatoriamente que a pessoa tem ou desenvolverá o lupus.
Pode indicar apenas alguma atividade auto-imune que não causa nenhum problema fora do período gestacional, mas que pode levar a fenômenos inflamatórios deletérios em uma placenta em formação.
A pesquisa de tais anticorpos se faz obrigatória em casos de infertilidade. Quando presentes, a terapia com a utilização de medicações com ação anti-inflamatória costuma dar bons resultados.

CÉLULAS NK
A sigla NK vem do inglês "natural killer" ou "assassinas naturais". As células NK são células de defesa do sistema imune que tem a função de reconhecer células estranhas ao organismo, células infectadas por vírus ou com algum tipo de alteração que possa levar ao surgimento de um câncer (participam ativamente do mecanismo de vigilância imunológica). Atuam prontamente, destruindo diretamente a células alterada pela injeção de substâncias que levam à destruição de sua membrana.
Existe uma grande quantidade de células NK no endométrio e um equilíbrio adequado de sua função é fundamental no processo de aceitação ou não de um embrião. Vários estudos já mostraram que quando a quantidade de células NK ativadas é aumentada, aumenta o risco de que elas venham a atacar o embrião, levando a quadros de abortamento. Nestas situações, o tratamento imunológico baseia-se na utilização de imunoglobulina endovenosa e tem o objetivo de regular a ativação e o número de células NK, evitando a destruição do embrião.
Estudos recentes mostraram que o próprio embrião, ainda, participa do processo de regulação da atividade NK, por meio da expressão, na membrana de suas células, de uma molécula denominada HLA-G, que tem ação inativadora sobre as células NK.

ANTICORPOS ANTI–TIRÓIDES
Não têm uma participação direta na evolução da gravidez. Servem apenas como marcadores de algum distúrbio imunológico, já que fazem parte do grupo de auto-anticorpos.
A detecção de anticorpos anti-tiróide, ainda, torna obrigatória a investigação da função da glândula tiróide, já que se sabe que um mau funcionamento da mesma afeta todo o metabolismo corpóreo, que, quando alterado, afeta a gravidez.

ANTICORPOS ANTI–FOSFOLÍPIDES
Fosfolípides são componentes normais das membranas de nossas células e fazem parte do grupo de auto-anticorpos. Quando presentes em títulos altos, podem levar a lesões do endotélio (tecido que reveste os vasos sanguineos, e, como conseqüência, levar a formação de coágulos -  trombos).
A presença de micro-trombos em uma placenta em formação é altamente prejudicial, levando a áreas de infartos e impedindo as trocas materno-fetais, resultando em abortamento.
Para tais casos, o tratamento adequado com medicações anti-coagulantes, como a heparina, costuma ter ótimos resultados em termo de sucesso da gravidez.

TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
Algumas mutações genéticas podem levar a alterações de componentes do sistema de coagulação que resultam em maior chance de coagulação do sangue no interior dos vasos sanguíneos: são as trombofilias hereditárias.
Tratarei sobre ela com mais detalhes a seguir