domingo, 10 de novembro de 2013

Por que a FIV pode dar errado: motivos da falha de implantação dos embriões

Como muitos outros casais, acho que passamos por histórias parecidas, que começam com a investigação da infertilidade, iniciando com tratamentos de menor complexidade (como coito programado com indutores de ovulação ou Inseminação Artificial), até que chegamos à FIV como último recurso. É muito frustrante quando depositamos todas as nossas expectativas neste tratamento e vimos que todos os esforços foram em vão quando recebemos o negativo.
É desgastante em todos os sentidos, desde os físicos (com injeções, ultrassom), emocional  (disciplina nos horários, expectativa, ansiedade) e financeiros (elevado valor dos remédios e exames que nem sempre os planos de saúde cobrem, além dos tratamentos nas clínicas, que exigem um boa reserva de recursos).
Eu “travei” com o negativo na 1ª FIV, não desisti, apenas senti o impacto, mas leio história de mulheres que conseguiram após a 5ª ou 6ª tentativa.


Uma pergunta comum após o teste negativo é: por que o embrião ou os embriões transferidos para o útero não implantaram? A resposta geralmente não é simples, mas algumas hipóteses devem ser avaliadas e para ajudar nesta reflexão, segue um compilado de fatores que podem afetar o resultado.
É parte deste meu processo de aceitação e busca de compreensão dos motivos para o negativo, até para responder a pergunta: "O que fazer agora?"
Espero que seja útil para vocês também!



Fatores associados à falha de implantação na fertilização “in vitro”


1. Alterações no útero

Como o útero é um órgão muito importante no processo gestacional, não pode ter alterações, sendo que devem ser investigados as seguintes alterações uterinas mais comuns:

  • Miomas (principalmente os submucosos, ou seja aqueles que atingem diretamente o endométrio, que é o tecido que reveste o útero por dentro);
  • Pólipos endometriais (são tumores benignos da parte interna do útero (endométrio) e em alguns casos, podem ser absolutamente assintomáticos
  • Adenomiose (presença de glândulas e estroma endometrial no interior do miométrio, podendo resultar ou não na hipertrofia das fibras musculares uterinas, com hipertrofia do órgão)
  • Septos uterinos (ocorre quando a cavidade interna do útero é dividida por uma parede, chamada septo, que pode ir só até metade do caminho ou chegar até o colo do útero.
  • Mal formações do útero (útero rudimentar ou infantil, útero bicorno, útero didelfo)
  • Doenças infecciosas (endometrite - que é inflamação e/ou irritação do endométrio - revestimento do útero). Nos casos de endometrite crônica, encontra-se microorganismo s como bactérias comuns (streptococos, stafilococos, E. coli em 70% dos casos), ureaplasma urealiticum em 10%, micoplasma em 12% e clamidia em apenas 5%).
  • Prolactina (pacientes com aumento da prolactina podem ter a receptividade do endométrio alterada)
  • TSH (hormônio que reflete o funcionamento da tireóide. O hiper ou o hipotireoidismo podem levar a falha de implantação
  • Hormônios masculinos (Testosterona, Androstenediona, Dehidroepiandrosterona Sulfato de dehidroepiandrosterona - mulheres com aumento destes hormônios, como acontece na Síndrome dos Ovários Policísticos tem mais chances de falha de implantação)
  • Progesterona



Para investigar estas eventualidades uterinas podemos utilizar alguns exames, tais como: ultra-som transvaginal (comum ou em 3D); histerossonografia, histeroscopia e Ressonância Magnética.


2. Alterações Hormonais

Alguns hormônios fazem parte da fisiologia gestacional e as alterações destes podem levar a falha de implantação e/ou abortamento de repetição. Assim, os seguintes hormônios devem ser avaliados, todos por exames de sangue:


3. Trombofilias

Chamamos de trombofilias alterações da cascata da coagulação sanguínea que, quando presentes, levam a um estado de hipercoagulobilidade sanguínea.

Os exames para avaliar este acontecimento são todas dosagens sanguíneas e estão listados a seguir:
- Pesquisa de Mutação do Fator V Leiden
- Pesquisa da Mutação da Protrombina
- Pesquisa da Mutação da MTHFR
- Anticardiolipinas IgM/ IgA/ IgG
- Anticoagulante Lúpico
- Anti-trombina III
- Homocisteína
- Proteína S
- Proteína C


4. Fatores Imunológicos

Alguns problemas imunológicos podem ser causas de abortamento de repetição ou falha de implantação na fertilização “in vitro” (FIV). Nesta caso, os exames que devem ser realizados são os seguintes (todos exames de sangue):

- Pesquisa de células Natural Killer (CD56/CD16)
- Anti-peroxidase Tireoidiana
- Anti-tireoglobulina
- FAN
- Cross-match e as vacinas de linfócitos paternos (que é um dos pontos de  grande controvérsia em reprodução humana)


5. Fatores Genéticos

As falhas de implantação ou aborto podem ser decorrentes de alteração genética na formação e desenvolvimento dos embriões.
Recomenda-se a realização tanto no homem quanto na mulher do seguinte exame de sangue: cariótipo com banda G, realizado antes da transferência.


6. Individualização da receptividade do endométrio: Janela de Implantação

Nos casos em que toda a avaliação acima explicada é normal ou as possíveis alterações foram diagnosticadas e tratadas corretamente, mas, mesmo assim, estas pacientes continuam tendo falha de implantação. Nestas situações, uma explicação plausível decorre da receptividade endometrial, que é conhecida como “janela de implantação”.

Como em todo o mês, seja em ciclo espontâneo ou induzido, o endométrio tem um período em que se encontra receptivo aos embriões e, se colocarmos os embriões fora desta janela de implantação, é como se estivéssemos os jogando fora, pois eles não encontram um ambiente adequado para implantarem.

Assim, um dos desafios na fertilização “in vitro” (FIV) é encontrar a janela de implantação individual para cada mulher, para transferir os embriões neste momento correto. Na maioria dos casos se colocarmos os embriões após 5 dias de ação da progesterona estaremos neste período da janela de implantação, porém em algumas pacientes, a janela de implantação pode ser diferente.
Existe um exame para tratar de forma individualizada a janela de implantação do endométrio, chamado método ERA (Endometrial Receptivity Array).
O teste consiste em fazermos uma biopsia do endométrio em determinado ciclo, que deve ser feita 5 dias após o início da progesterona em ciclo estimulado. É feita análise genética do material, para avaliar os genes responsáveis pela implantação dos embriões no útero. Dependendo do perfil genético visto, o teste dirá se aquele é o momento receptivo do endométrio naquela determinada paciente.

Segundo o site da Clínica Vivitá:
“Se o teste ERA diagnosticar endométrio não receptivo, isso mostra que naquela paciente a janela de implantação é deslocada e, assim, deve-se programar nova biopsia em outro ciclo. Os estudos científicos mostram que a maioria das amostras não receptivas eram, na verdade, pré-receptivas e portanto esta nova biopsia deve ser feita no sétimo dia após o início da progesterona em um ciclo estimulado. Novamente, após análise genética do material, o teste nos dará um novo resultado que na maioria das vezes virá endométrio receptivo. Neste caso programaríamos a transferência de embriões ocorrendo no sétimo dia após o início da progesterona. Se mesmo assim, o diagnóstico for de endométrio não receptivo, vamos repetindo o procedimento sucessivamente até encontrarmos a janela de implantação individual  da paciente em questão.”